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子宫内膜异位症

作者:admin 更新时间:2022-07-16 点击数:

子宫内膜异位症是指子宫内膜组织(腺体和间质)在子宫内膜以外的部位出现生长浸润,反复出血可形成结节及包块引起疼痛,可侵犯全身任何部位,如膀胱、肾、输尿管、肺、胸膜。但绝大多数位于盆腔脏器和腹膜,以卵巢、宫骶韧带最常见,其次为子宫及其他脏腹膜、直肠阴道隔等部位。

子宫内膜异位症(图1)

  • 就诊科室
  • 妇科
  • 是否医保
  • 英文名称
  • endometriosis,EMT
  • 是否常见
  • 是否遗传
  • 并发疾病
  • 不孕
  • 治疗周期
  • 长期持续性治疗
  • 临床症状
  • 下腹痛、痛经、月经异常、

  • 好发人群
  • 较晚生育妇女、不孕症患者、有剖宫产史者、有人流史者
  • 常用药物
  • 甲地孕酮、孕三烯酮、炔诺酮
  • 常用检查
  • 血清CA125测定、医生查体、人附睾蛋白4(HE4)测定、经阴道超声检查、核磁共振成像检查
疾病分类

腹膜型内异症

异位的子宫内膜分布在盆腔腹膜和各个脏器表面,约占内异症的10%~15%。

卵巢型内异症

最易侵犯卵巢,约占内异症的80%。根据病灶特点可分为微小病变型和典型病变型。

微小病变型

病灶一般为红色、蓝色或棕色,成斑点或小囊状,多位于卵巢浅层。病变较小,通常只有几毫米。

典型病变型

典型病变型又可称为囊肿型,是异位的内膜生长在卵巢内,可为单个,也可为多个。其内容物通常呈黏稠糊状,似巧克力,所以也俗称“卵巢巧克力囊肿”。可随月经周期而出血,形成卵巢子宫内膜异位囊肿。

深部浸润型内异症

可侵犯阴道穹隆、直肠阴道隔、直肠或结肠壁,也可累及膀胱壁和输尿管。约占子宫内膜异位症的10%~15%,但病情最重、预后最差。

其他部位的内异症

包括瘢痕子宫内膜异位症,如腹壁、会阴切口,以及肺、胸膜等远处子宫内膜异位症。

病因

子宫内膜异位症病因至今尚未阐明,目前普遍认可子宫内膜种植学说。此外,子宫内膜异位症的发生可能还与遗传因素、免疫因素、炎症因素等有关。

主要病因

遗传因素

子宫内膜异位症具有一定的家族聚集性,某些患者的发病可能与遗传有关系,患者一级亲属的发病风险是无家族史的7倍。人群研究发现单卵双胎姐妹中一方患有内异症时,另一方发生率可达75%。

免疫因素

免疫调节异常,在内异症的发生发展各环节起重要作用,表现为免疫监视功能、免疫杀伤细胞的细胞毒性作用减弱,而不能有效清除异位内膜。研究发现,内异症与某些自身免疫性疾病,如系统性红斑狼疮有关。

炎症因素

内异症也与亚临床腹膜炎有关,表现为腹腔液中巨噬细胞、炎症细胞因子、生长因子、促血管生成物质增加。部分因子的含量异常,或是患者盆腔内发生炎症反应等,都会导致子宫内膜异位症。

内分泌功能异常

雌激素生成增多等,也会引起该疾病发生。

诱发因素
  • 国内学者提出在位内膜决定论,认为在位子宫内膜的生物学特征是内异症发生的决定因素,局部微环境是影响因素。内异症患者在位子宫内膜的特性,如黏附性、侵袭性、刺激形成血管的能力,均强于非内异症患者的在位子宫内膜。环境因素也与内异症之间存在潜在联系,血管生成素也可能参与内异症的发生。

  • 患者自身患有系统性红斑狼疮等自身免疫疾病也会增加患有该病的几率。

流行病学

生育期是子宫内膜异位症的高发阶段,其中76%在25~45岁,与内膜异位症为激素依赖性疾病的特点相符,有报道称绝经后用激素补充治疗的妇女也有发病者。生育少、生育晚的妇女,发病率明显高于生育多、生育早者。近年来发病率呈明显上升趋势,与社会经济状况呈正相关,与剖宫产率增高、人工流产与宫腹腔操作增多有关。在慢性盆腔疼痛及痛经患者中的发病率为20%~90%,25%~35%不孕患者与内异症有关,妇科手术中有5%~15%患者被发现有内异症存在。

好发人群
  • 生育少、生育晚的妇女。

  • 有剖宫产、人工流产及宫腹腔操作手术史的患者。

  • 经济水平低者。

  • 不孕症患者。

  • 慢性盆腔疼痛及继发性痛经患者。

症状


子宫内膜异位症的症状与月经周期密切相关,患者多表现为逐渐加重的继发性痛经,可同时合并其他症状,也有约25%的患者没有症状。


典型症状

下腹痛和痛经

疼痛是内膜异位症的主要症状,70%~80%的内异症患者均有不同程度的盆腔疼痛,包括痛经、非经期腹痛、性交痛及排便痛等,卵巢内膜异位症囊肿破裂可引起急性腹痛。典型症状为继发性痛经进行性加重,疼痛多位于下腹腰骶及盆腔中部,有时可放射至会阴部、肛门及大腿,常在月经来潮时出现并持续至整个经期,疼痛程度随着月经的次数逐渐增加。

月经异常

15%~30%的患者有经量增多、经期延长或月经淋漓不尽或经前期点滴出血,可能与卵巢实质病变、无排卵,黄体功能不足或合并有子宫腺肌病和子宫肌瘤有关。

其他特殊症状

盆腔外任何部位有异位内膜种植生长时,均可在局部出现周期性疼痛出血和包块,并出现相应症状,例如:

消化道内异症

大便次数增多或便秘、便血、排便痛等。

泌尿道内异症

尿频、尿痛、血尿及腰痛,甚至造成泌尿系统梗阻及肾功能障碍。

呼吸道内异症

经期咯血及气胸。

瘢痕内异症

剖宫产等手术后可出现腹壁切口疤痕处结节、会阴切口或切口疤痕结节、经期增大、疼痛加重。

并发症

内膜异位症患者发生不孕率高达40%~50%,引起不孕的原因复杂,如盆腔微环境改变,影响精卵结合及运送.免疫功能异常,导致抗子宫内膜抗体增加,而破坏子宫内膜正常代谢及生理功能.卵巢功能异常,导致排卵障碍和黄体功能不良等。此外,未破裂卵泡黄素化综合征,在内异症患者中具有较高的发病率。中、重度患者因卵巢输卵管周围粘连而影响受精卵运输。

就医

当出现逐渐加重的痛经、月经异常等症状时,及时到妇科就诊。医生会根据患者的症状、既往病史,结合查体、实验室检查和影像学检查等来判断患者是否为子宫内膜异位症,并同时与子宫腺肌病、卵巢恶性肿瘤等相鉴别。

就医指征

育龄女性出现继发性痛经进行性加重、性交不适、月经异常、不孕等情况,应及时就诊。

就诊科室

当患者出现小腹部剧烈腹痛、怀孕困难等症状时,一般需到妇科就诊。

医生询问病情
  • 因为什么来就诊的?

  • 目前都有什么症状?(如痛经、性交疼痛、盆腔包块、月经不正常、不孕等)

  • 以前有无宫腔操作史?(如剖宫产、人流、清宫,腹腔镜,宫腔镜手术等)

  • 疼痛都是什么时候痛?

  • 月经平时怎么样?

需要做的检查

生育年龄女性有继发性痛经且进行性加重、不孕或慢性盆腔痛,盆腔检查扪及与子宫相连的囊性包块或盆腔内有触痛性结节,即可初步诊断为子宫内膜异位症。但临床上常需借助下列辅助检查。经腹腔镜检查的盆腔可见病灶和病灶的活组织病理检查是确诊依据,但病理学检查结果阴性并不能排除内异症的诊断。

影像学检查

B型超声检查是诊断卵巢异位囊肿和膀胱、直肠内异症的重要方法,可确定异位囊肿位置、大小和形状,其诊断敏感性和特异性均在96%以上。囊肿呈圆形或椭圆形,与周围特别与子宫粘连,囊壁厚而粗糙,囊内有细小的絮状光点。因囊肿回声图像无特异性,不能单纯依靠B型超声图像确诊。盆腔CT及MRI对盆腔内异症有诊断价值,但费用昂贵,不作为初选的诊断方法。

血清CA125测定

血清CA125水平可能增高,重症患者更为明显,但变化范围很大,临床上多用于重度内异症和疑有深部异位病灶者。在诊断早期内异症时,腹腔液CA125值较血清值更有意义。但CA125在其他疾病如卵巢癌、盆腔炎性疾病中也可以出现增高,CA125诊断内异症的敏感性和特异性均较低,与腹腔镜相比尚缺乏作为诊断工具的价值。但血清CA125水平用于监测异位内膜病变活动情况更有临床价值,动态检测CA125有助于评估疗效和预测复发。

腹腔镜检查

腹腔镜检查是目前国际公认的内异症诊断的最佳方法,除了阴道或其他部位的直视可见的病变之外,腹腔镜检查是确诊盆腔内异症的标准方法。在腹腔镜下见到大体病理所述典型病灶或可疑病变进行活组织检查即可确诊。

下列情况应首选腹腔镜检查:

  • 疑为内异症的不孕症患者。

  • 妇科检查及B型超声检查无阳性发现的慢性腹痛及痛经进行性加重者。

  • 有症状特别是血清CA125水平升高者。

只有在腹腔镜检查或剖腹探查直视下才能确定内异症临床分期。

诊断标准

妇科查体

典型病例,子宫常为后位,活动度差,宫骶韧带、子宫直肠凹陷或后穹窿可发现触痛结节,可同时存在附件囊性不活动包块。

腹腔镜检查

在腹腔镜下见到大体病理所述的典型病灶或可疑病变进行活组织检查,即可确诊。

影像学检查

核磁共振(MRI)对盆腔外子宫内膜异位症及深部浸润病灶的诊断和评估有意义,可发现深部浸润型子宫内膜异位症的阴道直肠隔或直肠肿物。

鉴别诊断

卵巢恶性肿瘤

早期无明显症状,有症状时多表现为持续性腹痛、腹胀,病情发展快,一般情况较差。妇科查体可触及肿块,多伴有腹水。超声检查显示肿瘤为囊实性或实性肿块,彩色多普勒超声显示肿瘤内部血流丰富,血清CA125水平多显著升高,大多于100IU/ml。腹腔镜检查或剖腹探查可鉴别。

盆腔炎性肿块

多有急性或反复发作的盆腔感染史,疼痛没有周期性,平时也有下腹部隐痛,可伴有发热。血常规检查白细胞增高,抗生素治疗有效。

子宫腺肌病

子官腺肌病痛经症状与子宫内膜异位症相似,但通常更剧烈,疼痛多位于下腹正中。妇科检查子官多均匀性增大,质地较硬,经期检查子宫触痛明显,本病常与子宫内膜异位症合并存在。

治疗


子宫内膜异位症治疗目的是"缩减和消除病灶、缓解并解除疼痛、改善和促进生育、减少和避免复发",治疗时应考虑的因素主要为年龄、生育要求、症状的严重性、病变范围、既往治疗及患者的意愿。治疗措施要规范化与个体化,对盆腔疼痛、不孕期盆腔包块的治疗,要分别对待,治疗方法包括手术治疗、药物治疗、介入治疗及辅助生育治疗等。


治疗周期
子宫内膜异位症需要长期持续性治疗。
药物治疗

目的是抑制卵巢功能,阻止异位症进展,减少内异症病灶的活性及减少粘连的形成,可供选择的药物主要有口服避孕药、高效孕激素、孕三烯酮,以及促性腺激素释放激动剂(GnRH-a)四大类及曼月乐环。

口服避孕药

连续或周期用药共6个月,可抑制排卵,副作用少,但可有消化道症状或肝功能异常等。

高效孕激素

甲地孕酮、炔诺酮及地诺孕素,可以引起内膜组织蜕膜样改变,最终导致内膜萎缩。同时可负反馈抑制下丘脑-垂体-卵巢轴,副作用主要是突破性出血、乳房胀痛、体重增加、消化道症状及肝功能异常等。

孕三烯酮

可拮抗孕激素与雌激素,降低性激素结合蛋白水平,以及升高血中游离睾酮水平。副作用主要是抗雌激素及雄激素样作用,基本同达那唑,但较轻微。

促性腺激素释放激动剂(GnRH-a)

可下调垂体功能,造成药物暂时性去势及体内低雌激素状态。副作用主要是低雌激素血症引起的更年期症状,如潮热、阴道干燥、性欲下降、失眠及抑郁等,长期应用可引起骨质丢失。

曼月乐环

环中带有孕激素可缓释放5年,有点滴出血或药物性闭经,5年后可换取再上。

手术治疗

保守性手术

保留患者的生育功能,尽量去除肉眼可见的病灶及卵巢内异症囊肿。同时分离盆腔粘连,适用于年轻或需要保留生育功能的女性。

半根治性手术

切除子宫和病灶,但保留卵巢,主要适用于无生育要求,但希望保留卵巢内分泌功能者。

根治性手术

切除全子宫+双附件及所有肉眼可见的病灶,适用于年龄较大、无生育要求、症状重或者多种治疗无效者。

辅助性手术

如子宫神经去除术及骶前神经切除术,适用于中线部位的疼痛者。

预后


子宫内膜异位症除根治性手术外,复发率较高,年复发率高达10%,因此需要长期进行管理。


能否治愈

子宫内膜异位症可控制,但易复发。

复诊

子宫内膜异位症需要6~12个月复查一次。

饮食
饮食调理

子宫内膜异位症患者并无特殊饮食要求,平时注意正常饮食即可。

护理

子宫内膜异位症是一种慢性、易复发的疾病,患者应做长期的管理,降低复发率。

日常护理
  • 参加体育锻炼可以促进血液循环,也可以通过拉伸骨盆组织和肌肉缓解疼痛。

  • 注意保暖,避免受凉。

特殊注意事项

该病复发率较高,无论保守或者手术治疗,都建议患者尽早怀孕或遵医嘱使用药物以减少复发。

预防

子宫内膜异位症病因尚不明确,是由多因素起作用,可以根据避免其高危因素进行预防。

早期筛查

多数是育龄期女性出现痛经、不孕、月经异常等异常情况做相关检查后查出。

预防措施

防止经血逆流

及时发现并治疗引起经血潴留的疾病,如先天性梗阻性生殖道畸形和继发性宫颈粘连、阴道狭窄等。

药物避孕

口服避孕药可抑制排卵、促使子宫内膜萎缩,降低内异症的发病风险,对有高发家族史女性可以选择。

防止医源性异位内膜种植

做好避孕措施,尽量避免多次的宫腔手术操作。


Tag: 子宫内膜异位