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多囊卵巢

作者:admin 更新时间:2022-07-16 点击数:

多囊卵巢综合征是育龄期女性最常见的内分泌疾病,是以生殖障碍、内分泌异常、代谢紊乱和精神问题为特征的一组临床综合征。多囊卵巢综合征不仅影响患者的生育力,还对其孕期、远期及子代的健康造成影响。

多囊卵巢(图1)

  • 就诊科室
  • 妇科、内分泌科
  • 是否医保
  • 英文名称
  • polycystic ovary syndrome, PCOS
  • 疾病别称
  • Stein-Leventhal综合征、多囊卵巢
  • 是否常见
  • 是否遗传
  • 并发疾病
  • 流产、妊娠期糖尿病、高血压、子宫内膜癌
  • 治疗周期
  • 长期治疗
  • 临床症状
  • 月经失调、不孕、多毛、痤疮、肥胖

  • 好发人群
  • 肥胖或超重者、家族女性亲属有多囊卵巢综合征病史者
  • 常用药物
  • 螺内酯、环bing、来曲唑、黄体酮、地屈孕酮
  • 常用检查
  • 体格检查、基础体温测定、盆腔检查、阴道超声检查、内分泌测定
病因

多囊卵巢综合征的病因尚未完全阐明,目前认为多囊卵巢综合征的发病可能是一种复杂的多基因功能障碍,主要与遗传因素及环境因素相关,其中遗传因素被认为是多囊卵巢综合征发病的重要原因。

主要病因

遗传因素

遗传学研究显示,部分多囊卵巢综合征病人存在明显的家族聚集性,主要以常染色体显性遗传方式遗传。基因测定提示,胰岛素受体基因的缺陷可导致严重的胰岛素抵抗,并伴有多囊卵巢综合征样症状。但至今尚未发现诱发多囊卵巢综合征的特异基因,而且临床上患多囊卵巢综合征的单卵双胎的同胞不一定患病,故多囊卵巢综合征的发病可能与多基因异常和必要的环境因素共同作用有关。

环境因素

宫内激素环境可影响成年个体内分泌状态,如孕期暴露于高雄激素环境的雌性动物,成年后会发生无排卵和多囊卵巢。肥胖的发生主要与环境因素和遗传有关,肥胖及其发生与多囊卵巢综合征的发生发展存在相互促进的作用,肥胖病人的胰岛素抵抗及高胰岛素血症促进多囊卵巢综合征的发展。

诱发因素

肥胖

肥胖者脂肪细胞膜上特异性胰岛素受体相对减少,故对胰岛素敏感性降低,易导致胰岛素抵抗与高胰岛素血症。而高水平胰岛素可使机体分泌过量雄激素,进而促进多囊卵巢综合征的发展。

流行病学

多囊卵巢综合征患病率约为5%~10%,不同的人群发病率报道亦有不同。我国育龄人群多囊卵巢综合征患病率为5.61%,30%~50%多囊卵巢综合征患者的直系亲属也患有多囊卵巢综合征。

好发人群
  • 肥胖患者多有胰岛素抵抗及高胰岛素血症,而这两点因素又可促进多囊卵巢综合征的发展,即肥胖与多囊卵巢综合征的发生发展存在相互促进的作用,因此肥胖人群为该病的好发人群。

  • 有研究显示,部分多囊卵巢综合征病人存在明显的家族聚集性,因此家族女性亲属有多囊卵巢综合征病史者为该病的好发人群。

症状


多囊卵巢综合征常发病于青春期、生育期,以无排卵、不孕和肥胖、多毛等典型临床表现为主;中老年则出现因长期的代谢障碍导致的高血压、糖尿病、心血管疾病等。


典型症状

月经失调

为最主要症状。病人的初潮年龄多为正常,但常在初潮后即出现月经失调,主要表现为月经稀发(周期35日~6个月)、经量少或闭经。少数病人表现为不规则子宫出血,月经周期或行经期或经量无规律性。

不孕

生育期妇女因排卵障碍导致不孕。

多毛、痤疮

可呈现不同程度的多毛,以性毛为主,阴毛浓密且呈男性型倾向,延及肛周、腹股沟或腹中线,也有出现上唇和(或)下颌细须或乳晕周围有长毛等。油脂性皮肤及痤疮常见。另外,还可有阴蒂肥大、乳腺萎缩等。极少数病例有男性化征象如声音低沉、喉结突出。

肥胖

病人中40%~60%的BMI≥25kg/m^2,且常呈腹部肥胖型(腰围/臀围≥0.80)。

其他症状

多囊卵巢综合征伴胰岛素抵抗病人可出现黑棘皮症,可出现局部皮肤或大或小的天鹅绒样、角化过度、灰棕色病变,常分布在颈后、腋下、外阴、腹股沟等皮肤皱褶处。

并发症

妊娠期并发症

多囊卵巢综合征患者促排卵怀孕后,流产、妊娠期糖尿病和高血压的发病风险增高。

远期并发症

糖尿病

多囊卵巢综合征患者常伴有胰岛素抵抗和高胰岛素血症、肥胖,因此易发展为糖耐量异常或糖尿病。

心血管疾病

血脂代谢紊乱易引起动脉粥样硬化,从而导致冠心病、高血压等。

肿瘤

持续的、无周期性的、相对偏高的雌激素水平和升高的雌酮与雌酮/雌二醇比值对子宫内膜的作用,又无孕激素拮抗,可增加子宫内膜癌发病率。

就医

青春期及生育期女性发现存在多囊卵巢综合征样症状时,应及时就诊,通过体检查、妇科检查、血清激素检查等明确诊断。

就医指征
  • 青春期女性出现月经失调,如月经稀发、月经量少甚至闭经,多毛、痤疮时,应及时就医。

  • 育龄女性1年以上未采取任何避孕措施,且性生活正常,但未怀孕者,应及时就诊。

  • 在体检或其他情况下发现卵巢多囊样改变,应及时就医。

  • 已经确诊的多囊卵巢综合征患者,有生育要求或调经要求,应立即就医。

就诊科室
  • 大多数患者优先考虑去妇科就诊。

  • 若患者出现其他严重不适反应或并发症,如产科并发症、心血管疾病、代谢异常等,可到相应科室就诊,如产科、心内科、内分泌科等。

医生询问病情
  • 因为什么来就诊的?

  • 月经紊乱多长时间?

  • 目前都有什么症状?(如月经紊乱、多毛、痤疮等)

  • 是否有以下症状?(如不孕、流产、胚胎停育等症状)

  • 既往家族有无类似的病史?

需要做的检查

体格检查

测定血压、确定BMI、腰围、臀围,了解有无高血压和肥胖,确定肥胖类型。

基础体温测定

不排卵病人表现为单相型基础体温曲线,该检查对明确患者的排卵情况有辅助作用。

盆腔检查及超声检查

可了解卵巢形态、包膜情况、卵泡发育及排卵情况。盆腔检査有时可触及一侧或双侧增大的卵巢。超声检査可见包膜回声增强,轮廓较光滑,间质回声增强,一侧或双侧卵巢直径2~9mm的卵泡≥12个,和(或)卵巢体积≥10ml。卵泡围绕卵巢边缘,呈车轮状排列,称为“项链征”。连续监测不见优势卵泡发育及排卵。阴道超声检查较为准确,无性生活史的病人应经直肠超声检查。

内分泌测定

血清雄激素

睾酮水平通常不超过正常范围上限2倍,雄烯二酮常升高,脱氢表雄酮、硫酸脱氢表雄酮正常或轻度升高。

血清促卵泡素、促黄体生成素

血清促卵泡素正常或偏低,促黄体生成素升高,但无排卵前促黄体生成素峰值出现。

血清雌激素

雌酮升高,雌二醇正常或轻度升高,并恒定于早卵泡期水平。

尿17-酮类固醇

正常或轻度升高,正常时提示雄激素来源于卵巢,升高时提示肾上腺功能亢进。

血清催乳素

20%~35%的患者可伴有血清催乳素轻度增高。

抗米勒管激素

多为正常人2~4倍。

其他

腹部肥胖型患者,应检测空腹血糖及口服葡萄糖耐量试验,还应检测空腹胰岛素及葡萄糖负荷后血清胰岛素。肥胖型患者可有甘油三酯增高。

诊断标准

多囊卵巢综合征的诊断是排除性诊断。因临床表型的异质性,诊断标准存在争议。国际上先后制定NIH鹿特丹、AES等多个诊断标准,目前采用较多的是鹿特丹标准:

  • 稀发排卵或无排卵;

  • 高雄激素的临床表现和(或)高雄激素血症;

  • 卵巢多囊改变:

  • 超声提示一侧或双侧卵巢直径2~9mm的卵泡≥12个,和(或)卵巢体积≥10ml;

  • 3项中符合2项并排除其他高雄激素病因。

为更适应我国临床实际,原卫生部颁布了《多囊卵巢综合征诊断》(WS330-2011),具体如下:月经稀发、闭经或不规则子宫出血是诊断的必须条件;同时符合下列2项中的一项,并排除其他可能引起高雄激素和排卵异常的疾病即可诊断为多囊卵巢综合征:高雄激素的临床表现或高雄激素血症;超声表现为卵巢多囊样改变。

鉴别诊断

库欣综合征

是由多种病因引起的以高皮质醇血症为特征的临床综合征,约80%的患者会出现月经周期紊乱,并常出现多毛体征。根据测定血皮质醇水平的昼夜节律、24小时尿游离皮质醇,以及小剂量地塞米松抑制试验可确诊库欣综合征。

卵泡膜细胞增殖症

临床表现及内分泌检查与多囊卵巢综合征相仿但更严重,血睾酮高值,血硫酸脱氢表雄酮正常,血清促卵泡素/促黄体生成素比值可正常。卵巢活组织检查,镜下见卵巢皮质黄素化的卵泡膜细胞群,皮质下无类似多囊卵巢综合征的多个小卵泡。

分泌雄激素的卵巢肿瘤

卵巢支持细胞-间质细胞肿瘤、卵巢门细胞瘤等均可产生大量雄激素。多为单侧、实性肿瘤。超声、CT或磁共振可协助诊断。

治疗


多囊卵巢综合征的治疗以调整月经周期、治疗高雄激素与胰岛素抵抗,以及有生育要求者的促排卵治疗为主,兼以生活方式调整。但由于多囊卵巢综合征患者不同的年龄和治疗需求、临床表现的高度异质性,因此,临床处理需根据患者主诉、治疗需求代谢改变,采取个体化对症治疗措施,以达到缓解临床症状、解决生育问题、维护健康和提高生命质量的目的。


治疗周期
多囊卵巢综合征病因不明,无有效的治愈方案,以对症治疗为主,且需长期的健康管理。
一般治疗

生活方式干预是多囊卵巢综合征患者首选的基础治疗,尤其是对合并超重或肥胖的多囊卵巢综合征患者。生活方式干预应在药物治疗之前和(或)伴随药物治疗时进行。生活方式干预包括饮食控制、运动和行为干预。生活方式干预可有效改善超重或肥胖多囊卵巢综合征患者健康相关的生命质量。

饮食控制

饮食控制包括坚持低热量饮食、调整主要的营养成分、替代饮食等。监测热量的摄入和健康食物的选择是饮食控制的主要组成部分。长期限制热量摄入,选用低糖、高纤维饮食,以不饱和脂肪酸代替饱和脂肪酸。改变不良的饮食习惯、减少精神应激、戒烟、少酒、少咖啡。家庭应给予患者鼓励和支持,使其能够长期坚持而不使体质量反弹。

运动

运动可有效减轻体质量和预防体质量增加。适量规律的耗能体格锻炼(30min/d,每周至少5次)及减少久坐的行为,是减重最有效的方法。应予个体化方案,根据个人意愿和考虑到个人体力的限度而制定。

行为干预

生活方式干预应包含加强对低热量饮食计划和增加运动的措施依从性的行为干预。

药物治疗

调整月经周期

适用于青春期、育龄期无生育要求,以及因排卵障碍引起月经紊乱的患者。对于月经稀发但有规律排卵的患者,如无生育或避孕要求,周期长度短于2个月,可观察随诊,无需用药。

周期性使用孕激素

可以作为青春期、围绝经期多囊卵巢综合征患者的首选,也可用于育龄期有妊娠计划的多囊卵巢综合征患者。推荐使用天然孕激素或地屈孕酮,其优点是不抑制卵巢轴的功能或抑制较轻,更适合于青春期患者,对代谢影响小。而缺点是无降低雄激素、治疗多毛,以及避孕的作用。

短效复方口服避孕药

短效复方口服避孕药(COC)不仅可调整月经周期、预防子宫内膜增生,还可使高雄激素症状减轻,可作为育龄期无生育要求的多囊卵巢综合征患者的首选。青春期患者酌情可用,围绝经期可用于无血栓高危因素的患者,但应慎用,不作为首选。3~6个周期后可停药观察,症状复发后可再用药(如无生育要求,育龄期推荐持续使用),用药时需注意COC的禁忌症。

雌孕激素周期序贯治疗

极少数多囊卵巢综合征患者胰岛素抵抗严重,雌激素水平较低、子宫内膜薄。单一孕激素治疗后子宫内膜无撤药出血反应,需要采取雌孕激素序贯治疗,也用于雌激素水平偏低、有生育要求或有围绝经期症状的多囊卵巢综合征患者。对伴有低雌激素症状的青春期、围绝经期多囊卵巢综合征患者可作为首选,既可控制月经紊乱,又可缓解低雌激素症状。

高雄激素的治疗

缓解高雄激素症状是治疗的主要目的之一,螺内酯适用于短效复方口服避孕药治疗效果不佳、有短效复方口服避孕药禁忌,或不能耐受短效复方口服避孕药的高雄激素患者,但在大剂量使用时,需注意高钾血症,建议定期复查血钾,而育龄期患者在服药期间建议采取避孕措施。

代谢调整

适用于有代谢异常的多囊卵巢综合征患者。

调整生活方式、减少体脂的治疗

调整生活方式、减少体脂的治疗是肥胖多囊卵巢综合征患者的基础治疗方案,而基础治疗控制不好的肥胖患者,可以选择奥利司他口服治疗,以减少脂肪吸收。

二甲双胍

为胰岛素增敏剂,能抑制肠道葡萄糖的吸收、肝糖原异生和输出,增加组织对葡萄糖的摄取利用,提高胰岛素敏感性,有降低高血糖的作用,但不降低正常血糖。适应症包括多囊卵巢综合征伴胰岛素抵抗的患者,以及多囊卵巢综合征不孕、克罗米芬抵抗患者促性腺激素促排卵前的预治疗,而禁忌证为心肝肾功能不全、酗酒等。

吡格列酮

吡格列酮为噻唑烷二酮类胰岛素增敏剂,不仅能提高胰岛素敏感性,还具有改善血脂代谢、抗炎、保护血管内皮细胞功能等作用,联合二甲双胍具有协同治疗效果。吡格列酮常作为双胍类药物疗效不佳时的联合用药选择,常用于无生育要求的患者。

阿卡波糖

阿卡波糖是新型口服降糖药,在肠道内竞争性抑制葡萄糖苷水解酶。降低多糖及蔗糖分解成葡萄糖,使糖的吸收相应减缓,具有使餐后血糖降低的作用。一般单用或与其他口服降糖药或胰岛素合用,可以配合餐饮治疗胰岛素依赖型或非依赖型糖尿病。

促进生育

孕前咨询

多囊卵巢综合征不孕患者促进生育治疗之前应先对夫妇双方进行检查,确认和尽量纠正可能引起生育失败的危险因素,如肥胖、未控制的糖耐量异常、糖尿病、高血压等。具体措施包括减轻体质量、戒烟酒、控制血糖血压等,并指出减重是肥胖多囊卵巢综合征不孕患者促进生育的基础治疗。在代谢和健康问题改善后仍未排卵者,可予药物促排卵。

诱导排卵

适用于有生育要求,但持续性无排卵或稀发排卵的多囊卵巢综合征患者,用药前应排除其他导致不孕的因素和不宜妊娠的疾病。

  • 克罗米芬(CC),为多囊卵巢综合征诱导排卵的传统一线用药,单独CC用药建议不超过6个周期。

  • 来曲唑(LE),现作为多囊卵巢综合征诱导排卵的一线用药,并可用于CC抵抗或失败患者的治疗。

促性腺激素

常用的促性腺激素包括人绝经期促性腺激素(hMG)、高纯度FSH(HP-FSH)和基因重组FSH(rFSH),可作为CC或LE的配合用药,也可作为二线治疗,适用于CC抵抗和(或)失败的无排卵不孕患者。用药条件为具备盆腔超声及雌激素监测的技术条件,具有治疗卵巢过度刺激综合征(OHSS)和减胎技术的医院。

体外受精-胚胎移植

体外受精-胚胎移植(IVF-ET)是多囊卵巢综合征不孕患者的三线治疗方案,多囊卵巢综合征患者经上述治疗均无效时或者合并其他不孕因素(如高龄、输卵管因素或男性因素等)时,需采用IVF-ET治疗。

手术治疗

腹腔镜卵巢打孔术(LOD)

不常规推荐,主要适用于克罗米芬抵抗、来曲唑治疗无效、顽固性促黄体生成素分泌过多、因其他疾病需腹腔镜检查盆腔、随诊条件差不能进行促性腺激素治疗监测者。建议选择体质指数≤34kg/m^2、基础促黄体生成素>10U/L、游离睾酮水平高的患者作为LOD的治疗对象,LOD可能出现的问题包括治疗无效、盆腔粘连、卵巢功能不全等。有腹腔镜手术禁忌者、疑有卵巢储备功能下降者,以及盆腔粘连严重者不宜进行LOD。

中医治疗

中医辨证分型治疗

以辨病与辨证结合的中医基础理论为依据进行中医辨证、中药序贯周期治疗,选方用药上以补肾调经、疏肝清热、化痰通络、活血祛瘀等为主。

中医专方专药治疗

在辨证的基础上选用经典方剂,如六味地黄丸、合苍附导痰丸、左归饮合二仙汤、四逆散合四物汤、启宫丸、龙胆泻肝汤、葆癸胶囊等治疗。

中医其他疗法结合西医治疗

使用针刺促排、艾灸、耳穴压豆、中药外敷等配合治疗。

其他治疗

体外受精-胚胎移植(IVF-ET)

是多囊卵巢综合征不孕患者的三线治疗方案,多囊卵巢综合征患者经上述治疗均无效时或者合并其他不孕因素(如高龄、输卵管因素或男性因素等)时,需采用IVF-ET治疗。

预后


多囊卵巢综合征病因及发病机制尚不明确,临床表现高度异质,涉及多系统内分泌代谢功能紊乱,严重影响患病女性生育力、远期健康及生活质量。


能否治愈

多囊卵巢综合征为终身疾病,目前尚不能治愈。

能活多久

多囊卵巢综合征治疗及时,性激素及糖脂代谢控制良好,一般不会影响自然寿命。

复诊

多囊卵巢综合征伴随女性从青春期、育龄期、围绝经期,根据调经、助孕等治疗需求,一般1~3个月复诊一次。

饮食

多囊卵巢综合征患者应注意清淡饮食,避免辛辣刺激性、生冷食物,长期限制热量摄入,选用低糖、高纤维饮食,以不饱和脂肪酸代替饱和脂肪酸,适当增加新鲜蔬菜、水果的摄入。

饮食调理
  • 注意清淡饮食,少食用主食,不可食用甜食、高热量、高脂肪、辛辣刺激类食物,如烧烤、巧克力、冰淇淋等。

  • 多吃粗粮,富含蛋白质的食物,对于补充雌激素、保养子宫和卵巢有很好的疗效。

  • 适当补充矿物质及维生素丰富的食物,如海鲜、海藻、香菇、芝麻、核桃、大枣、枸杞、贝壳类食物。

护理

多囊卵巢综合征的护理要点包括心理、肥胖、用药等方面,良好的日常护理对疾病的治疗有一定的辅助作用。

日常护理
  • 运动能够增强体质、放松身心,也可选择散步、慢跑等健身方式。

  • 明确所用药物的不良反应,严格遵医嘱服药。

  • 手术患者出院后不要做剧烈运动,避免负重过久,如久坐、久蹲、久站,要保持排便通畅。

病情监测
  • 超重和肥胖患者应每周测体重1次,以监测体重变化。

  • 胰岛素拮抗患者应遵医嘱正确应用降糖药物,动态监测血糖及血清胰岛素水平变化。

心理护理

在多囊卵巢综合征患者的临床诊疗过程中,相关的医务人员应在尊重隐私和良好沟通的基础上,评估其心理状态并积极引导,调整、消除患者的心理障碍,并在必要时结合实际情况,通过咨询指导或互助小组等形式给予患者合理的心理支持及干预,尤其是对于有暴饮暴食、自卑、有形体担忧的肥胖多囊卵巢综合征患者。

特殊注意事项

长期管理

虽然针对多囊卵巢综合征患者强调根据各个阶段进行相应治疗,但远期并发症的预防及管理需贯穿始终。青春期女性具有独特的社会心理学特点,更易产生心理健康的负面异常,应当给予更多的关注,必要时积极疏导治疗。因此多囊卵巢综合征患者需要充分的时间进行全面地教育并规划其长期管理,心理咨询是维持心理健康的有效辅助方案。

预防

由于多囊卵巢综合征病因不明,因此无法进行有针对性的预防。该病可能与遗传因素及环境因素相关,而遗传因素不可控,因此患者需严密观察自身情况以及时发现、治疗疾病,此外,控制体重也有助于预防该病。

早期筛查

青春期多囊卵巢综合征筛查的年龄和频率

对于青春期的多囊卵巢综合征高危人群,宜及早开始进行多囊卵巢综合征筛查。宜从月经初潮2年后开始,首次筛查结果正常者,宜每1年至少重复筛查一次。

多囊卵巢综合征筛查的方法

对于具有至少一项危险因素的高危人群,如肥胖或家族亲属有多囊卵巢综合征病史的女性,应进一步进行妇科B超、血清性激素、糖脂代谢筛查。有生育要求的女性,可以进行妇科B超或尿排卵试纸监测排卵。

预防措施

1.家族亲属有多囊卵巢综合征病史的女性,应注意观察自身情况,必要时进行相应的筛查。

2.建立良好的生活习惯,避免肥胖可能对疾病的预防有一定的作用。

3.已确诊为多囊卵巢综合征的患者应积极治疗,预防并发症的发生。


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